新型降糖药物病患2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ加速延揽《SGLT2胺和GLP-1受微-HT放射治疗2改进型哮喘的内科疗更进一步概要》解读［J］. 里国预属药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西方大学宝兴医院

无线电原作者：李舍予，研究课题员，硕士研究课题生讨教

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将近十年，钠-试探性转运复合物2（SGLT-2）胺和糖类高糖类岛素素样肽-1（GLP-1）受微-HT作为两种新改进型降糖药器物，被多项大样本高运动速度内科疗试制证实其独立于降糖起到的败血症及糖类脏受保护起到。在此背景下，BMJ西方时报、该协会概要制定机构MAGIC事实自然环境慈善机构（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西方大学宝兴医院先是倡议针对全球2改进型哮喘症状的《SGLT2胺和GLP-1受微-HT放射治疗2改进型哮喘的内科疗更进一步概要》（都有简称加速延揽）制定。该概要依据BMJ加速延揽（BMJ Rapid-recommendation）约束和基本工序，以症状实用性为概要更进一步，开会讨论来自全球十余个国家荷尔蒙、消化道内、预属药学、老年药学等内科疗药学专家和方法历史记录学者编制内科疗解决办法拟定内科疗策略，并与该协会顶级事实合成一个团队采集最佳循证药学事实。该概要的高度建模的事实和延揽呈现工具箱为内科疗更进一步里的医患先是执行者者发放了似乎，而这些工具箱和贴将近内科疗的执行者者模式恰似乎对而今预属心理医生的2改进型哮喘内科疗发放务实的协助。

1、加速延揽对SGLT-2胺和GLP-1受微-HT用作的决定

本加速延揽适使用内科疗心理医生接内科2改进型哮喘症状时，考虑否投入使用SGLT-2胺和GLP-1受微-HT的内科疗故事情节。在加速延揽里，这两种药器物的考虑取而代之依赖于糖类岛素或酸化血红复合物准确度，而在于孔径败血症及糖类脏哮喘高风险，根据症状5年有数牵涉到败血症、糖类脏哮喘及遇害高风险展开假设，促使推断服用。加速延揽恰当化，可不须要选用经本地的资讯验证的考虑到内科疗须要的2改进型哮喘高风险假设模改进型展开孔径高全面性（例如而今可参阅China-PAR模改进型）。而当不会简单的高风险假设模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型测算较为繁杂，如无工具箱协助很难在门内科故事情节换用）时，加速延揽根据内科疗心理医生习惯，制定了简化版高风险一组。

无框架糖尿病及慢性肝癌，且心消化道小心环境因素非常不算（不多于3个）

无框架糖尿病及慢性肝癌，且心消化道小心环境因素较多（3个以上）

已病症框架糖尿病（最主要高血压或卒里），且无慢性肝癌〔最主要估算消化道小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白复合物消化领军≥30 mg/24 h或尿白复合物肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性肝癌，且无糖尿病

同时病症糖尿病和慢性肝癌

心消化道小心环境因素最主要老年人（成年>60岁）、未成年、高危族裔（亚裔、南美裔和荷兰裔）、败血症或糖类脏哮喘家族史、即将香烟、血脂异常、糖类岛素高度集里不单纯及高血压高度集里不单纯。其里血脂、糖类岛素和高血压高度集里不单纯可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂复合物胆（HDL-C）6.5%为糖类岛素高度集里不单纯，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压高度集里不单纯。

加速延揽对于无框架糖尿病及慢性肝癌的2改进型哮喘症状根据否多于3个心消化道哮喘小心环境因素展开界定：≤3个心消化道小心环境因素的两组趋向于于那些具有下限心消化道高风险的2改进型哮喘症状，而>3个小心环境因素的两组越来越趋向于于那些心消化道高风险高于下限高风险，却低于心消化道哮喘二级卫生保健的症状。

在确认人群后，加速延揽分别所述5条延揽刊载意见：

在无框架糖尿病及慢性肝癌且心消化道小心环境因素非常不算的2改进型哮喘症状里，在考虑否加用SGLT-2胺或GLP-1受微-HT时，可不与症状充份争论其高风险和预见，但不正因如此延揽SGLT-2胺或GLP-1受微-HT（强于延揽）。

在无框架糖尿病及慢性肝癌且心消化道小心环境因素较多的2改进型哮喘症状里，可不与症状充份争论高风险和预见，延揽考虑用作SGLT-2胺（强于延揽），而不正因如此延揽GLP-1受微-HT（强于延揽）。

在精神病败血症或糖类脏框架哮喘之一（而非同时患糖尿病或慢性肝癌）的症状里，可不与症状充份争论高风险和预见，延揽考虑用作SGLT-2胺或GLP-1受微-HT之一（强于延揽）。

在同时精神病败血症及糖类脏框架哮喘的症状里，正因如此延揽SGLT-2胺（强延揽），在与症状充份争论高风险和预见后，也可延揽考虑用作GLP-1受微-HT（强于延揽）。

当症状须在SGLT-2胺和GLP-1受微-HT之间做考虑时，考虑到GLP-1受微-HT的高风险及预见，尤其是其给症状所带给的用作分担（目前而今主要医保作废范围内的GLP-1受微-HT多为每日1~2次皮射），越来越趋向于于用作SGLT-2胺，但该尽快比方说须要在与症状充份争论高风险和预见后做（强于延揽）。

“强延揽”常指介入（这里常指两种新改进型降糖药器物）所带给的高风险和预见的关联较为指明，相对来说支持服用（或不服用），在大多数可能下大多数症状外就会考虑用作（或不用作）该介入。这时，内科疗心理医生仅须简单介绍服用的旨在、高风险和预见以及细则即可。仅当内科疗心理医生发现一些特别可能，或症状尤其提出异议一些恰当的顾虑时，似乎不采纳该延揽刊载意见。

“强于延揽”则常指介入所带给的高风险和预见并非十分指明，其举例说明因人而异。例如有些症状对终末期消化道病慢性高压氧的日常生活状态尤其不能接受，而对遇害的接受程度反而越来越高。同时另一些症状则相反。这种关联被称为症状的实用性观或举例来说。这时，须要内科疗心理医生将药器物的高风险和预见个人信息客观地告知症状，使其在心理医生的常指导下本质地做符合自己尽快。这一每一次被称为医患先是执行者者——心理医生在这一每一次里除了注意症状的执行者者本身，即刻要认真询问症状做这一执行者者的先前，确保症状做的执行者者充份本质，而非基于不充份个人信息或特别心态。

SGLT-2 胺和 GLP-1 受微-HT内科疗可不用轨迹

2、内科疗心理医生如何展开内科疗执行者者 当内科疗心理医生考虑否在2改进型哮喘症状里加用SGLT-2胺或GLP-1受微-HT里的一种时——尤其是当糖类岛素高度集里不佳，或病情恶化出现变化时（如新病症了高血压或发现尿白复合物消化领军减少或eGFR提高）——内科疗心理医生可不充份考虑投入使用这两种药器物的高风险和预见。预见上都： （1）SGLT-2胺对症状所带给的预见最主要遇害、非误杀性败血症、消化道衰竭（须要高压氧）、因里风住院治疗和严重高糖类岛素的高风险提高，同时似乎带给将近2 kg的微运动速度提高。 （2）GLP-1受微-HT的预见与SGLT-2胺相似，但对里风住院治疗的受保护较强于，而越来越似乎减不算非误杀性卒里的高风险，微运动速度平外减不算将将近1.5 kg，日常生活运动速度也有一定大幅提高。 安全性上都： （1）SGLT-2胺也似乎导致生殖道染病高风险成倍减少，未成年生殖道染病通常为炎，而在女性为炎。 内科疗心理医生可不充份评量用作该药器物后牵涉到生殖道染病的高风险，并延后采取卫生保健措施。 例如始终保持每天不不算于1次的就会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道染病的乏善可陈，不可忽视，可不及时到医院就内科。 （2）用作SGLT-2胺的症状也有相当大的几领军牵涉到哮喘高高血压酸里毒。 可不注意SGLT-2胺关的的高高血压或高高血压酸里毒，症状糖类岛素通常无相对来说下降时（随机糖类岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会带给严重损害。 但可不注意提醒症状因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据可能考虑否须暂停SGLT-2胺的用作，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮准确度，不能因糖类岛素不高而排除高高血压的似乎性。 一旦牵涉到血酮或尿酮下降时，则根据可能采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合器物营养。 但在考虑到SGLT-2胺关的高高血压或高高血压酸里毒牵涉到高风险很低，且很不算带给严重后果，因此对于大多数低高风险症状无须减不算SGLT-2胺的用作。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2胺似乎带给低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状减少截肢的高风险，但在本加速延揽关的的系统评分里并未得到证实，目前尚不足以严重影响内科疗执行者者。 （4）2改进型哮喘症状用作GLP-1受微-HT的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受微-HT关的胃肠道不良反可不似乎通过减不算进食，进而提升症状减重和降糖的，但内科疗心理医生在消除症状对服用后引起进食减不算而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视严重影响症状日常生活运动速度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分症状似乎带给比哮喘本身越来越大的痛苦。 （5）加速延揽里GLP-1受微-HT的延揽位置略低于SGLT-2胺的 一个关键性原因是由于皮射所致的用作分担。 本加速延揽在平衡高风险和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受微-HT展开的。 每周1次皮射就会可显著减不算2改进型哮喘症状对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑在症状里存在高度异质性，具微执行者者时可不在充份了解症状的想法后先是做执行者者。 （6）以往研究课题曾提出异议GLP-1受微-HT似乎与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道哮喘和肝脏滤泡细胞癌的高风险减少有关，但这些不良事件牵涉到领军很低，且未被高运动速度系统评分证实。 3、如何用作加速延揽

加速延揽的主页版针对内科疗心理医生不仅发放了建模总结工具箱（visual summary），还发放了使用医患先是执行者者的MATCH-IT交互工具箱（）。内科疗心理医生在打算向症状延揽SGLT-2胺或GLP-1受微-HT时，可以通过MATCH-IT交互工具箱加速搜索概要延揽刊载意见及其依据。这些工具箱精确简洁，内科疗心理医生用作时不必像读物传统概要一样，须要把具微的延揽内容及症状潜在的高风险和预见烂熟于心，而后再展开内科疗更进一步。这些工具箱尤其简单从事非哮喘附属医院的预属心理医生和除此以外内属心理医生。

当内科疗心理医生在门内科或病床接内科某一症状时，首先确切远距离人群界定，随后建构到对可不的延揽词条。内科疗心理医生可以加速读物针对该症状的延揽刊载意见，如须要展开医患先是执行者者可以首页下面的事实的资讯（evidence profiles），查看用作或用作这两种药器物之一所对可不量化的高风险和预见。随后的个微化考虑（individual consideration）里最主要了关键更进一步应以（practice issue），常声称内科疗心理医生在用作里的具微细则和用作小熟练。如希望通过该加速延揽展开医患先是执行者者，还可以促使首页主页上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp平台展开概要搜索。该平台可以搜索概要记事，其里的研究课题事实（research evidence）工具箱可以发放完整的事实的资讯。而执行者者除此以外（decision aids）工具箱可以协助症状越来越快越来越容易的明白其否启服用器物所带给的高风险和预见，减少医患沟通效领军，使在门内科内科间或病床床旁借助于哮喘服用的医患先是执行者者成似乎。

4、如何忽视酸化血红复合物和糖类岛素高度集里 该加速延揽和将近十年多项内科疗更进一步概要里所换用的“基于孔径高风险的执行者者模式”里，酸化血红复合物和糖类岛素监测带给的协助非常有限。在该加速延揽里，糖类岛素高度集里不十分满意仅作为心消化道哮喘的小心环境因素之一，使用界定无框架糖尿病及慢性肝癌症状的孔径高风险界定。那么，酸化血红复合物和糖类岛素高度集里否就不关键性了呢？这个解决办法要从两上都反问。 一上都，酸化血红复合物“达标”（或称达到个微化高度集里远距离）作为哮喘放射治疗设计方案考虑依据的发言权确实被变为了。酸化血红复合物将近十年已成哮喘监管里最牢固反可不糖类岛素长期高度集里的关键性替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是症状关键性的绕道（patient-important outcome，PIO），仅当缺失PIO亦同就会利用替代绕道展开内科疗执行者者。随着大量哮喘败血症拮据研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1受微-HT有数大量PIO的事实，且并不会发现酸化血红复合物或其他高度集里常量化对其存在显著严重影响。因此，目前所换用的“基于孔径高风险”的放射治疗策略在循证药学上相比基于酸化血红复合物的执行者者极为有用。如果从历史记录的眼里忽视哮喘的监测常量化，从过去的尿糖、空腹糖类岛素到现在的酸化血红复合物，其内科疗意义外具有阶段性。这些替代绕道的实用性本身是属学研究课题根据其与PIO的关的性给与的，而随着人类对药学和生器物学了解到的迅速加深，这些替代常量化将迅速迭代，直到PIO可以反之亦然常指导内科疗执行者者。内科疗心理医生和症状可不随时注意到2改进型哮喘的放射治疗旨在是通过卫生保健胃癌提升症状的日常生活运动速度，延长症状寿命，糖类岛素高度集里本身仅是一种手段，而并非2改进型哮喘的放射治疗旨在。 另一上都，PIO为建构的内科疗执行者者现阶段可以让酸化血红复合物放弃历史记录舞台吗？答案似乎否定的。本加速延揽里，仅考虑到败血症、脑血管、里风和糖类脏等替代绕道，而并不会考虑到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘关的染病和哮喘的急性胃癌。这些哮喘胃癌的保健并非不关键性，但仍缺失一些PIO建构的事实，而在该加速延揽里无法微现。考虑到糖尿病及慢性肝癌为哮喘最关键性的哮喘分担比如说，在根据该加速延揽投入使用或不投入使用SGLT-2胺和GLP-1受微-HT后，仍须安全检查酸化血红复合物和糖类岛素高度集里可能，并参阅其他内科疗更进一步概要否投入使用其他降糖药器物或糖类岛素。 5、其他服用细则 加速延揽还介绍了其他更进一步应以（practice issue）。例如，用作SGLT-2胺时可考虑多饮水，以避免口干和卫生保健脱水。根据美国食品药品监督监管局（FDA）备案规定，恩格列净不可不使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状有数消化道功能衰竭或已在接受高压氧则不可不继续用作SGLT-2胺。GLP-1受微-HT可不注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃都有保存）。 SGLT-2胺和GLP-1受微-HT单独用作外不引起低糖类岛素，但如与其他存在低糖类岛素高风险的药器物（如糖类岛素或磺脲类）联用时似乎就会有低糖类岛素高风险。因此，在糖类岛素达标或接将近达标的2改进型哮喘症状里投入使用两种药器物之一，则可不注意将有潜在低糖类岛素高风险药器物的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1受微-HT可以有效提高2改进型哮喘症状的糖尿病及慢性肝癌高风险，但也存在潜在的高风险和服用分担。内科疗心理医生可不充份考虑症状的实际可能及恰当举例来说，先是制定符合症状的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1受微-HT放射治疗2改进型哮喘的内科疗更进一步概要》BMJ加速延揽为而今预属心理医生在内科疗更进一步里选用这两种药器物发放参阅，并可作为医患先是执行者者的除此以外工具箱。

专家简介

李舍予，理学士，西方大学宝兴医院荷尔蒙人体内属研究课题员，硕士研究课题生讨教。广元市学术和技术带头人后备提名人（第十三批），西方大学宝兴医院里国循证药学里心循证评分与加速概要研究课题室副所长/里国MAGIC里心执行者负责人，台北哮喘学就会厌食症与哮喘学组理事，广元市卫生保健药学就会荷尔蒙人体内性哮喘指导性分就会副所长理事，广元市药学就会心身药学专委就会理事，广元市主治医师协就会荷尔蒙人体内属主治医师分就会秘书，广元市医促就会肝脏及甲状旁腺哮喘专委就会主任理事，广元市医促就会哮喘及人体内性哮喘专委就会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等直译学术期刊编委会，《里国预属药学》杂志青年编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里直译学术期刊审稿人。主持国家自然属学基金、广元市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一原作者或无线电原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊刊载论文数十篇，曾作为内科疗总裁牵头制定该协会哮喘内科疗更进一步概要。

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撰稿人 | 张小龙